Joan Bladé: «El diagnóstico precoz de la amiloidosis es muy difícil»

El doctor Joan Bladé Creixenti (Benissanet, Ribera d’Ebre) es el responsable de la Unidad de Amiloidosis y Mieloma del Servicio de Hematología del Hospital Clínic de Barcelona y responsable del grupo de investigación de IDIBAPS Mieloma y otras gammapatías monoclonales. El pasado mes de septiembre presidió el XVII Simposio Internacional de Amiloidosis, organizado por la Sociedad Internacional de Amiloidosis y el Programa Español de Tratamientos en Hematología, de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. El encuentro debía celebrarse en marzo en Tarragona pero, tras ser aplazado por la pandemia, la edición de este año ha sido virtual con la inscripción de más de 1.000 médicos de todo el mundo.

¿Qué es la amiloidosis?

Consiste en el depósito de amiloide –una proteína en forma de fibrillas– en órganos y tejidos. Básicamente se deposita en el riñón, el corazón, el hígado y el sistema nervioso periférico. En realidad, se puede depositar en todos los órganos del cuerpo menos en el cerebro. La enfermedad en sí no es maligna, pero es grave porque este depósito da lugar al fallo de los mencionados órganos.

¿Existen varios tipos de amiloidosis?

Sí. Una de ellas es la que diagnosticamos y tratamos los hematólogos que es la amiloidosis primaria por cadenas ligeras. En este caso, la producción de estas cadenas está en la médula ósea (tuétano). Las células producen una proteína anormal que es la que se deposita en los órganos y tejidos. Esta amiloidosis tiene una frecuencia de un caso nuevo por cada 100.000 habitantes y año. Esto representa la mitad de todas las amiloidosis.

¿Y la otra mitad?

El otro 50% se debe a otra proteína que en general es hereditaria, es decir, consecuencia de las mutaciones de una proteína que se llama prealbúmina o transtiretina. Esta amiloidosis afecta al sistema nervioso periférico y también puede afectar al corazón. Por otro lado, la transtiretina, únicamente por el hecho de envejecer, también puede dar lugar a amiloidosis cardíaca senil en forma de insuficiencia cardíaca que afecta a hombres a partir de 70 años y no es hereditaria.

¿Por qué en el cerebro no se depositan estas proteínas?

Se desconoce. Lo que se sabe es que para hacerse los depósitos debe haber una interacción entre el tejido, el órgano y la proteína, pero en el cerebro no se produce esta interacción. En cambio, en la enfermedad de Alzheimer se deposita la amiloide en el cerebro, que nada tiene que ver con el depósito de las fibrillas de las cadenas ligeras ni con el de depósito de la transtiretina.

También investiga el mieloma múltiple, que es el segundo cáncer hematológico más común.

El mieloma múltiple es cinco veces más frecuente que la amiloidosis. La diferencia entre ambas enfermedades es que en el mieloma múltiple, al tratarse de un cáncer, es una enfermedad proliferativa, es decir, hay muchas células en la médula ósea que producen proteínas, que no son anormales, y que pueden dar lugar a patologías del riñón que son completamente diferentes de la amiloidosis, también enfermedades de los huesos en forma de pérdida de sustancia ósea y lesiones que pueden terminar en fracturas… Además, estas células pueden salir del tuétano y dar lugar a tumores de células en la piel, en las costillas u otras localizaciones que se llaman plasmocitomas.

¿La amiloidosis se puede prevenir?

No porque la causa de estas enfermedades, tanto de la amiloidosis como del mieloma múltiple, se desconoce. Lo más probable es que se trate de un trastorno del sistema inmune que está relacionado con la edad. Con la edad, el sistema inmune se debilita y facilita la aparición de estas células en la médula ósea que en algunos casos pueden dar lugar a la amiloidosis y en otros al mieloma múltiple. Ambas enfermedades están relacionadas con el envejecimiento porque el promedio de edad de los pacientes es de alrededor de los 65 años, y es infrecuente en personas menores de 55 años y muy raro en menores de 40 años.

¿La Unidad de Amiloidosis y Mieloma del Servicio de Hematología del Hospital Clínic de Barcelona en qué está trabajando?

En el caso de la amiloidosis nos centramos en los mecanismos de progresión, porque hay muchas personas que tienen la proteína y no desarrollan la enfermedad. Por lo tanto, investigamos los mecanismos de progresión, la respuesta al tratamiento y la profundidad de la respuesta que si es de máxima calidad (lo que se llama remisión completa) incluso los pacientes se pueden llegar a curar.

¿La afectación cardíaca en la amiloidosis es un factor-pronóstico importante?

Sí, porque cuanta más afectación cardíaca peor es la supervivencia, peor la calidad de vida y peor la tolerancia al tratamiento.

En el caso de la amiloidosis uno de los tratamientos es el autotransplante. ¿Cuál es el porcentaje de éxito?

Solo se puede hacer en el 20% de los enfermos, porque el 80% restante o bien son personas mayores de 65 años y el trasplante ya no se contempla o tienen afectación cardíaca severa o insuficiencia renal, etc. En estos pacientes no se les puede hacer el trasplante porque sería peor el remedio que la enfermedad, por el elevado índice de mortalidad.

Pero al 20% que se les puede realizar la gran mayoría responden al tratamiento y la proteína desaparece y estos enfermos tienen una supervivencia superior a los diez años. Si no desaparece la proteína la media de supervivencia es de 6 años. Es decir, la profundidad de la respuesta al tratamiento se traduce en una supervivencia más prolongada. Además, un tercio de los pacientes con una supervivencia mayor a 10 años no recae y podemos decir que se han curado de la enfermedad.

¿De qué depende la profundidad de respuesta al tratamiento?

Depende de la sensibilidad de las células de la médula ósea y al tratamiento, ya sea la quimioterapia antigua, la nueva o el autotransplante.

¿Qué tan importante es la labor de los médicos de familia en la detección precoz de la enfermedad?

Es crítica. Es una enfermedad infrecuente por lo que verán pocos casos y muchas veces pasará desapercibida. Por ello, es crítico conocer las manifestaciones fundamentales de la pérdida de proteína por la orina o insuficiencia cardíaca, lo que da lugar a edemas (hinchazón de las piernas), un 15% de los enfermos tiene macroglosia, es decir, la lengua aumenta de tamaño y es más dura, también los párpados se pueden oscurecer en forma de púrpura periorbitaria. El problema es que cuando los pacientes acuden al médico de familia es que ya tienen afectación renal o afectación cardíaca, por lo que el diagnóstico precoz es muy difícil.

En marzo debía celebrarse el XVII Simposio Internacional de Amiloidosis presidido por usted en Tarragona, pero finalmente la edición de este 2020 ha sido virtual.

Sí. Fue aplazado, el martes 25 de febrero cinco días antes de iniciarse, a raíz de la pandemia. Pensábamos que lo podríamos celebrar en septiembre de forma presencial, pero finalmente no ha sido posible y se ha celebrado virtualmente, del 14 al 18 de septiembre, con más de 1.000 médicos de todo el mundo inscritos y, a pesar mis dudas sobre la forma virtual, ha sido un éxito.