De la preocupació per la Medicina pública

Ala fi del segle XX Espanya podia presumir de tenir una sanitat o en altres paraules, d’una medicina pública de categoria i sense necessitat d’entrar en comparacions o rànquings internacionals, era senzillament bona. Amb el nou segle es va iniciar un període de canvis i no precisament a millor. Deixant a un costat les possibles causes, especialment econòmiques i polítiques, que van conduir o fins i tot obligar a reduccions de pressupostos, el cert és que quan arribà la pandèmia el sistema sanitari estava afeblit i si es va fer front a la situació amb dignitat i eficiència va ser gràcies a l’actuació del personal sanitari en tots els seus nivells, col·locant-se més enllà dels dèficits existents en el sistema. Mancances que estan en l’actualitat de noticiaris i mitjans de comunicació.

Al llarg de les darreres dècades els pressupostos de sanitat han sofert reduccions (retallades) que al bon entendre dels experts sanitaris caldria corregir, aprofitant l’ocasió per a modernitzar procediments o algorismes, com es diu ara, i també els equips, encara que aquests m’atreviria a dir que, en termes generals estan a millor nivell que altres paràmetres del sistema sanitari públic.

Espanya no és l’única que es troba en una situació que, pel que fa a la sanitat, cal qualificar de difícil. Per exemple, a Alemanya, ja des de fa uns anys, s’observen tendències preocupants en l’evolució del sistema sanitari.

Benvolgut lector/ra del Diari de Tarragona, no és la primera vegada que em dirigeixo a vostès esmentant el nom del professor Prantl (Munic), qui en un article publicat en el Süddeutsche Zeitung (12-2-2023) descriu la situació de l’assistència sanitària pública a Alemanya, dibuixant tendències alarmants en la seva evolució, terme que en aquest cas no es refereix a avançar sinó a retrocedir. Crec que l’article de Prantl aporta llum a l’hora de considerar la situació de la sanitat en altres països europeus i també a Espanya.

El títol de l’article Herbert Prantl és el següent: ‘Enderrocar la monarquia del Rei Mides, salvar el bé comú!’. Prantl diu que el panorama hospitalari a Alemanya està convulsionat i es pregunta què ha de canviar en el sistema sanitari, què ha de canviar en la prestació de serveis públics... i com fer-ho tot plegat.

Mides, el rei de Frígia, va voler convertir-ho tot en or i va estar a punt de morir en aquesta empresa. Segons compta la història, Mides li havia demanat al déu Dionisos que convertís en or tot el que ell toqués. Quan Mides, de camí a casa, va tocar una branca d’arbre petita, va agafar una pedra i va arrencar unes espigues, branca, pedra i espigues es van convertir en or pur. El mateix va ocórrer amb el pa quan es va asseure a la taula. Les begudes i l’aigua barrejada amb vi que es va servir també es van convertir en or. Mides corria perill de morir de fam i set, per la qual cosa i mogut per l’angoixa va demanar a Dionisos que ell deslliurés d’aquest do fatal. El déu va alliberar a Mides banyant-lo en un llac que des de llavors produeix sorra daurada.

La nostra societat d’avui també necessita aquests banys alliberadors. Durant massa temps s’ha embriagat convertint-ho tot en or –i a vegades continua fent-ho: privatització del subministrament d’aigua, privatització de les empreses públiques d’habitatge, privatització del be comú; comercialització els gens de plantes, animals i persones...–.

Mides, en l’últim moment, va saber entendre el que passava i va reaccionar just a temps. Va entendre que també un es pot morir a causa del seu propi èxit. No obstant això, la diferència entre Mides i el «economisme» radical d’avui, és que en aquest últim són els altres els que acaben malament: els treballadors que han estat acomiadats, els sense feina i amb poques possibilitats de trobar-ne, etc. També els anomenats clients poden arribar a sofrir; un terme, client, que, últimament, està molt en voga als hospitals i que s’aplica als pacients.

Davant unes arques públiques buides, Länder (autonomies) i municipis ja des de fa un temps consideren la privatització com el seu últim recurs: s’estan venent hospitals i a preus de saldo. Les preguntes són òbvies: es limitarà l’oferta de tractaments, no en general, però sí per a malalties de curs llarg i costos elevats? Estan en perill els serveis d’urgències les 24 hores? Al cap i a la fi, els accionistes de les empreses que adquireixen els hospitals volen veure diners.

Què és dels serveis d’interès general que l’Estat està obligat a prestar, òbviament ajustant l’oferta, la demanda i la rendibilitat? On queda l’atenció dels pobres, els ancians i els malalts crònics? I on queda l’atenció als nens? El tractament dels nens en el sistema de pagament per servei està totalment insuficientment finançat. El sistema de tarifes planes, per cas, ha convertit l’assistència sanitària en un sistema que es mesura en termes monetaris. L’actual ministre federal de sanitat alemany, Karl Lauterbach, fa vint anys, va participar activament en aquest procés que ara intenta fer enrere.

Des de 2003, els serveis d’hospitalització a Alemanya ja no es facturen segons la tarifa hospitalària diària, com en el passat, sinó segons una tarifa plana per cas, que es fixa a escala nacional per a cada malaltia. Així actualment, els hospitals distingeixen entre les malalties amb les quals poden guanyar diners i aquelles amb les quals tenen pèrdues.

Es distingeix entre malalts «cash cows» (vaques lleteres) i malalts «poor dogs» (gossos pobres). «Cash cows» són pacients amb malalties amb les quals un hospital guanya diners, per a les quals són necessàries mesures tècnicament complexes: per exemple, cirurgia d’articulacions i genolls, trasplantaments de ronyó i medul·la òssia, etc. I «poor dogs» són pacients amb els quals un hospital no sols no pot guanyar diners, sinó que li costen diners. Entre els «poor dogs» s’inclouen pacients ancians, pacients amb patologies múltiples, pacients crònics, pacients amb nafres de decúbit o els que sofreixen de reuma i molts més casos. Què serà de les professions mèdiques, què serà dels hospitals, si les administracions hospitalàries exigeixen tals distincions?

Per descomptat, també hi ha formes i maneres de convertir a alguns «poor dogs» en «cash cows», canviant radicalment el temps o durada dels processos a la clínica: com el temps és diners, tot ha d’anar més de pressa, el treball es condensa, és a dir, es fa en molt menys temps, la durada de l’estada del pacient s’escurça, el que evidentment pot tenir sentit amb un pacient jove, però pot ser fatal amb un d’edat avançada. Per exemple, un pacient amb pneumònia que estigui hospitalitzat una o dues setmanes segons el sistema de pagament per cas és un «poor dog»; però si roman a l’hospital només tres dies, pot convertir-se en un lucratiu «cash cow».

Resistiran els metges la pressió que exerceix sobre ells un sistema sanitari tan mercantilitzat? Sota una pressió així es posa a prova la inventiva. En diversos hospitals privats se signen contractes de bonificació amb els caps de servei mèdics, semblants al que ja coneixem del món de les finances i la banca. En aquests contractes, el cap de servei rep una retribució extra a final d’any si aconsegueix un determinat nombre de serveis especialment rendibles, entre els quals s’inclouen la implantació de pròtesi o fins i tot exàmens amb catèters cardíacs, només per nomenar un pocs exemples. Arribarem algun dia al punt en què els pacients puguin sospitar que darrere de les mesures mèdiques individuals hi ha instruccions d’actuació motivades pels diners?

La «economització» també s’ha apoderat de l’acció i el pensament mèdics. El vell Rei Mides és un representant d’aquesta evolució. És el patró de l’economització i el patró de la racionalització. Una estreta racionalitat empresarial ha substituït a la ràtio, la raó de la Il·lustració (el seny?). I a això se li diu racionalització.

Per a això, els hospitals i centres d’atenció mèdica també es valen de consultories de gestió, que tradueixen al llenguatge dels bancs el que qualsevol sap: que s’estalvia molts diners si acomiades a trenta o tres-centes persones; i també que s’estalvia molts diners tancant dos o més hospitals petits i adjudicant els mitjans estalviats (però no necessàriament tots!) a un hospital gran. Són maniobres que fet i fet llastren sobre la comunitat, el contribuent i el malalt que busca ajuda. És hora d’abolir la monarquia de rei Mides, salvem el servei sanitari públic.

Així acaba l’article del professor Prantl, que no és metge però si un agut pensador, i en el que ens fa partícips de com veu la situació sanitària al seu país, de la preocupació que li creen les noves tendències en l’administració i execució dels serveis sanitaris, tant des del vessant medica com des de l’econòmica i penso que aquest breu assaig pot ajudar al lector/ra en les seves pròpies reflexions en relació amb el debat actual entorn la medicina pública, però també, i com no, de la medicina en general.